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公文健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

保険証を持たずに受診したとき

旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証をもっていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けることになります。このような給付を「療養費」といいます。

「療養費」の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。というのは、健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額(義務教育就学前8割相当額)が支払われるからです。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
いずれにしても、「療養費」を請求するときは「領収書」と「診療(調剤)報酬明細書」が必要ですから、必ずもらっておいてください。

手続き

療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類
  • 提出先:
    各事業所(会社)の人事(業務)担当部署経由
    公文健康保険組合へ提出
    任意継続被保険者は直接公文健康保険組合へ提出
  • (添付書類)… 全て原本であること
    「領収書」と「診療(調剤)報酬明細書」
    ※「診療(調剤)報酬明細書」とは「領収書」等とは別に診療内容が詳細に記されたものです。
  • ※「診療(調剤)報酬明細書」が交付されていない場合は、医療機関に交付の依頼をするか、下記の帳票に証明を受けてください。
  • ※ケガの場合は併せて提出が必要です。

治療用装具(コルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等)を購入したとき

コルセットや治療用眼鏡、弾性着衣等、医師が治療上必要と認めた装具については、本人が購入代金を全額支払い、あとで健康保険組合に請求し「療養費」として払い戻しをうけます。

○支給基準
治療用装具の種類 支給基準等
コルセット
関節用装具等
【支給対象】
疾病または負傷の治療遂行上必要な範囲のものであって、日常生活や職業上の必要性によるもの、あるいは美容の目的で使用されるものは対象とはならない
【支給金額】
かかった費用の7割(義務教育就学前8割)
治療用眼鏡 【支給対象】
9歳未満の小児(治療担当にあたる保険医の治療用眼鏡等の作成指示書の日付を基準とする)の「弱視」「斜視」「先天性白内障術後の屈折矯正」の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ
【注意事項】
5歳未満の更新…更新前(前回作成時から)装着期間が1年以上あること
5歳以上の更新…更新前(前回作成時から)装着期間が2年以上あること
【支給金額】(平成26年4月現在)
弱視眼鏡 … 「36,700円」×1.048=38,461円
コンタクトレンズ(1枚につき)…「15,400円」×1.048=16,139円
上記の金額を上限額として、自己負担額(2割若しくは3割)を差し引いた残りの額
弾性着衣等
・弾性ストッキング
・弾性スリーブ
・弾性グローブ
・弾性包帯
【支給対象】
リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫の治療のために、医師の指示に基づき購入した弾性着衣等(着圧指示が30㎜Hg以上のもの。ただし医師の特別な指示がある場合は20㎜Hg以上でも可)
弾性包帯については、弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブを使用できないと認められた場合に限る。
【注意事項】
1度に購入する弾性着衣等は洗い替えを考慮して2着を限度とする。
経年劣化により再購入する場合は前回購入から6ヵ月経過していること
【支給金額】
弾性ストッキング1着あたり 28,000円(片足用の場合は25,000円)
弾性スリーブ1着あたり 16,000円
弾性グローブ1着あたり 15,000円
弾性包帯(筒状包帯・バッティング包帯・ガーゼ指包帯・粘着テープ等)1組につき
それぞれ上肢7,000円、下肢14,000円
上記の金額を上限額として、自己負担額(2割若しくは3割)を差し引いた残りの額
必要書類
  • 提出先:
    各事業所(会社)の人事(業務)担当部署経由
    公文健康保険組合へ提出
    任意継続被保険者は直接公文健康保険組合へ提出
  • (添付書類)… 全て原本であること

    ●コルセット・関節用装具等
    医師の「装着証明書」と「領収(明細)書」

    ●治療用眼鏡
    医師の「治療用眼鏡等の作成指示書(弱視・斜視等が明記されているもの)」と「検査結果(眼鏡等作成の処方箋)」と「領収書」

    ●弾性着衣等
    医師の「弾性着衣等の装着指示書(装着部位、手術日が明記されているもの)」と「領収書」または費用の額を証明するもの

  • ※ケガの場合は併せて提出が必要です。

海外で病気になったとき

海外在住中または旅行中に受診した場合は、いったん医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求し「療養費」として払い戻しをうけます。
詳細については「海外で受診したとき」でご確認ください。

柔道整復師(接骨院・整骨院)にかかるとき

骨折・不全骨折・脱臼・打撲・肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。
この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、保険医の同意が必要です。
詳細については「柔道整復師(接骨院・整骨院)にかかるとき」でご確認ください。

鍼灸師等の施術を受けたとき

はり師・きゅう師・マッサージ師等から受けた施術も健康保険の療養費として支給される場合があります。いずれも施術を受けることを医師が認め同意した場合に限ります。

施術内容 支給基準 対象疾患
鍼灸 慢性病であって医師による適当な治療手段のない(病院で治療を受けても所期の効果の得られなかったものまたは今までの治療の経過からみて治療効果があらわれていない)もので、医師が鍼灸の施術を受けることを認め同意した場合
【注意事項】
医師による治療と併給して施術を受けた場合は対象外
・神経痛
・リウマチ
・頚腕症候群
・五十肩
・腰痛症
・頸椎捻挫後遺症
あんま
マッサージ
指圧
医療上必要であると医師がマッサージの施術を受けることを認め同意した場合
【注意事項】
鍼灸と重複して施術を受けた場合は対象外
一律の診断名によることなく、筋麻痺、関節拘縮等医療上マッサージを必要とする症状
必要書類
  • 提出先:
    各事業所(会社)の人事(業務)担当部署経由
    公文健康保険組合へ提出
    任意継続被保険者は直接公文健康保険組合へ提出
  • (添付書類)…全て原本であること
    「領収書」と初療(初診)の場合は医師の「同意書」

    ※初療の日から3ヵ月を経過した時点において更に施術を続ける場合は改めて医師の同意が必要ですが実際に医師から同意を得ていれば同意書の添付は省略しても構いません。その場合は「療養費支給申請書」に再同意医師の氏名等を記入してください。