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公文健康保険組合

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健康保険に加入する人

本人:被保険者

健康保険に加入している本人を被保険者といいます。法人の事業所では、常時1人以上、個人の経営する事業所(強制適用とならないものを除く)では5人以上の従業員のいる会社や工場、銀行、商店など健康保険法で定められた事業所に働く人びとは、本人の意思にかかわらずだれもが加入することになっています。
就職した人はその日に被保険者の資格を取得し、退職または死亡した日の翌日に被保険者の資格を失います。
また、75歳になると在職中でも健康保険の被保険者資格を失い、後期高齢者医療制度に加入することになっています。


家族:被扶養者

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを被扶養者といいますが、被扶養者の範囲は法律で決められています。
また、被扶養者となるためには、健康保険組合の認定を受けなければなりません。

被扶養者になるための条件
①被扶養者の範囲(三親等内の親族)に含まれていること
②主として被保険者に生計を維持されていること

①被扶養者の範囲

被扶養者となるためには、主として被保険者の収入によって生活していることが必要です。

被保険者と同居でも別居でもよい人 被保険者と同居が条件の人
  • 配偶者(内縁でもよい)
  • 子、孫
  • 兄姉、弟妹
  • 父母などの直系尊属
  • 左記以外の三親等内の親族
  • 被保険者の内縁の配偶者の父母・および子
  • 内縁の配偶者死亡後の父母・および子
  • ※平成28年10月1日より、兄姉の認定条件について、「同居」の条件がなくなりました。

パート・アルバイトの方の社会保険適用拡大

平成28年10月1日から、パート・アルバイトの方の社会保険加入の基準が変わりました。
1週の所定労働時間および1月の労働日数が常時雇用者の4分の3以上ある場合は被保険者となります。また、4分の3未満の場合でも下記の5つの要件をすべて満たした場合、健康保険の被保険者となります。
被扶養者であるご家族が勤務先で健康保険に加入する場合は、すみやかに扶養削除の手続きをしてください。

  • (1)1週の所定労働時間が20時間以上であること
  • (2)雇用期間が継続して1年以上見込まれること
  • (3)月額賃金が8.8万円以上であること
  • (4)学生でないこと
  • (5)常時500人を超える被保険者を使用する企業(特定適用事業所)に勤めていること

●三親等内の親族とは?



②主として被保険者に生計を維持されていること

※以下の「認定対象者」とは健康保険の被扶養者として申請する家族のことをいいます。

「主として被保険者に生計を維持されていること」とは、一般には認定対象者の生活費の半分以上を被保険者が負担し、現在(または一時的)だけではなく将来にわたって安定的・継続的に維持される状態をいい、認定対象者に収入がある場合は以下の基準により判断します。
ただし、以下の基準により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れており、かつ、社会通念上妥当性を欠くことになると認められた場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うことになります。

認定対象者に収入がある場合

●被保険者と同居の場合…
認定対象者の収入が厚生労働省通達に基づく収入限度額未満で、被保険者の年収の半分未満であること。
●被保険者と別居の場合…
認定対象者の収入が厚生労働省通達に基づく収入限度額未満で、被保険者からの仕送り額より少ないこと。

厚生労働省通達に基づく収入限度額
年齢 年間収入 月額換算 日額換算
60歳未満 ■ 130万円未満 108,334円未満 3,612円未満
60歳以上 ※ 180万円未満 150,000円未満 5,000円未満
  • ※60歳未満でも障害厚生年金の受給要件に該当している方は60歳以上と同じ

被扶養者の認定日(平成23年4月改定)

被扶養者の認定については、原則として5日以内の届出の場合は被扶養者資格の発生した日(出生日・入籍日・退職日の翌日等)で認定することができますが、公文健康保険組合では下記のように取り扱います。

1.被扶養者資格の発生した日から20日以内の届出
認定日は被扶養者資格の発生した日

2.被扶養者資格の発生した日から20日を超える届出
認定日は届出が公文健康保険組合に到着した日

届出とは「被扶養者異動(認定)届」および必要な添付書類の全てが正しく揃っている状態をいいます。


※添付書類に関しては「」でご確認ください。なお状況によっては一覧表以外の書類を追加でお願いする場合もあります。

※添付書類の提出が期日に間に合わない場合は、「被扶養者異動(認定)届」の【添付書類遅滞理由書】欄に記載するか、申出書(フリーフォーマットで作成)を作成のうえ「被扶養者異動(認定)届」に添付してください。
健康保険組合が正当な理由またはやむを得ないと認めた場合は、上記1の場合は被扶養者資格が発生した日、上記2の場合は受け付けた日、または健康保険組合が妥当と判断した日まで遡って認定することもあります。


なお、出生による届出の場合は期日を過ぎても出生日まで遡って認定しますが、速やかにご提出ください。


自営業者の場合(特例)

事業収入を証明する公的な書類(住民税課税証明または所得証明)が交付される時期が6月であることから、対象年度の翌年6月1日から届出の受付を開始します。

●認定日…
6月1日から6月30日までに届出があった場合は6月1日
7月1日以降に届出があった場合は公文健康保険組合に到着した日



海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者の認定事務について

海外で暮らし、日本国内に住所を有しないご家族(外国籍・日本国籍問わず)を被扶養者として申請する場合は、まず、被扶養者認定条件に該当しているかどうかご確認ください。
認定条件に該当している場合は、「被扶養者異動(認定)届」「扶養状況届出書」および「被扶養者 現況申立書」の提出が必要です。
その他に以下の身分関係等・生計維持関係を証明する書類を必ず添付してください。

■身分関係等を証明する書類
①被保険者との続柄が確認できる公的証明書またはそれに準ずる書類
②被保険者と同居または別居していることが確認できる公的証明書またはそれに準ずる書類

■生計維持関係を証明する書類

1.認定対象者の収入確認
国内認定対象者に求めいている証明書類の提出が困難な場合は、次のいずれかの書類を提出してください。

(収入がある場合)
・公的機関または勤務先から発行された収入証明書(月次証明の場合は直近3ヵ月分)

(収入がない場合)
・収入がないことを証明する公的証明書またはそれに準ずる書類

2.被保険者の仕送り額等の確認(被保険者と海外認定対象者が別居の場合)
海外認定対象者に対する被保険者からの送金事実と仕送り額について、次の書類を提出してください。

・金融機関発行の振込依頼書または振込先の通知書の写し

※上記1.と2.の額から、海外認定対象者の年間収入が被保険者からの年間仕送り額未満であることが確認できた場合、原則として生計を維持しているものとします。

(注意事項)

※外国語で作成された書類の場合は「日本語の翻訳文」(翻訳者の署名が必要)を添付

※仕送りに関する証明書類は、送金者、送金先の者および振込額がわかるものを提出

※求めている書類が提出できない場合は被扶養者として認定することはできません。

※被扶養者として認定をうけた後も年1回、被扶養者状況確認調査を行います。その際、「被扶養者 現況申立書」および別居、同居が確認できる公的証明書、生計維持関係を証明する書類の提出を求めます。
なお確認調査において被扶養者の要件を満たしていないことが判明した場合、

①認定時には瑕疵がなく、その後の事情により被扶養者の要件を満たさないこととなった場合は、当該要件に満たさなくなった時点(その時点を確認できない場合は被扶養者状況確認調査時に定めた日)以降で、被扶養者の資格を喪失することになります。

②認定時に瑕疵があり、被扶養者の要件を満たしていないことが判明した場合には、認定時に遡って被扶養者の資格を取り消すことになります。
また確認調査において求めている書類が提出できない場合も、被扶養者の資格を喪失することになります。


参考:

厚生労働省保険局保健課長通知 保保発0322第1号 平成30年3月22日

「海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者の認定事務について」に関するQ&A