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公文健康保険組合

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健康保険に加入する人

本人:被保険者

健康保険に加入している本人を被保険者といいます。法人の事業所では、常時1人以上、個人の経営する事業所(強制適用とならないものを除く)では5人以上の従業員のいる会社や工場、銀行、商店など健康保険法で定められた事業所に働く人びとは、本人の意思にかかわらずだれもが加入することになっています。
就職した人はその日に被保険者の資格を取得し、退職または死亡した日の翌日に被保険者の資格を失います。
また、75歳になると在職中でも健康保険の被保険者資格を失い、後期高齢者医療制度に加入することになっています。


家族:被扶養者

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを被扶養者といいますが、被扶養者の範囲は法律で決められています。
また、被扶養者となるためには、健康保険組合の認定を受けなければなりません。

被扶養者になるための条件
①被扶養者の範囲(三親等内の親族)に含まれていること
②主として被保険者に生計を維持されていること

①被扶養者の範囲

被扶養者となるためには、原則として国内に居住していて、主として被保険者の収入によって生活していることが必要です。

被保険者と同居でも別居でもよい人 被保険者と同居が条件の人
  • 配偶者(内縁でもよい)
  • 子、孫
  • 兄姉、弟妹
  • 父母などの直系尊属
  • 左記以外の三親等内の親族
  • 被保険者の内縁の配偶者の父母・および子
  • 内縁の配偶者死亡後の父母・および子

被扶養者認定における国内居住要件

2020年4月より、健康保険の被扶養者認定の要件に、国内居住要件が追加されました。日本国内に住所を有していない場合、2020年4月1日以降は、原則として被扶養者の認定はされません。(海外留学等、一定の例外あり)

●国内居住要件の考え方

住民基本台帳に住民登録されているかどうか(住民票があるかどうか)で判断し、住民票が日本国内にある方は原則、国内居住要件を満たすものとされます。

※住民票が日本国内にあっても、海外で就労している等、明らかに日本での居住実態がないことが判明した場合は、国内居住要件を満たさないと判断されます。

●国内居住要件の例外

外国に一時的に留学している学生等、海外居住であっても日本国内に生活の基礎があると認められる場合は、例外として国内居住要件を満たすこととされます。

【国内居住要件の例外となる場合】

  • (1)外国において留学をする学生
  • (2)外国に赴任する被保険者に同行する者
  • (3)観光、保養またはボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
  • (4)被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者
  • (5)(1)から(4)までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者

●国内居住者であっても、被扶養者と認められない場合

医療滞在ビザで来日した方、観光・保養を目的としたロングステイビザで来日した方については、国内居住であっても被扶養者として認定されません。

パート・アルバイトの方の社会保険適用拡大

平成28年10月1日から、パート・アルバイトの方の社会保険加入の基準が変わりました。
1週の所定労働時間および1月の労働日数が常時雇用者の4分の3以上ある場合は被保険者となります。また、4分の3未満の場合でも下記の5つの要件をすべて満たした場合、健康保険の被保険者となります。
被扶養者であるご家族が勤務先で健康保険に加入する場合は、すみやかに扶養削除の手続きをしてください。

  • (1)1週の所定労働時間が20時間以上であること
  • (2)雇用期間が継続して1年以上見込まれること
  • (3)月額賃金が8.8万円以上であること
  • (4)学生でないこと
  • (5)常時501人以上の従業員を使用する企業(特定適用事業所)に勤めていること

●三親等内の親族とは?



②主として被保険者に生計を維持されていること

※以下の「認定対象者」とは健康保険の被扶養者として申請する家族のことをいいます。

「主として被保険者に生計を維持されていること」とは、一般には認定対象者の生活費の半分以上を被保険者が負担し、現在(または一時的)だけではなく将来にわたって安定的・継続的に維持される状態をいい、認定対象者に収入がある場合は以下の基準により判断します。
ただし、以下の基準により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れており、かつ、社会通念上妥当性を欠くことになると認められた場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うことになります。

認定対象者に収入がある場合

●被保険者と同居の場合…
認定対象者の収入が厚生労働省通達に基づく収入限度額未満で、被保険者の年収の半分未満であること。
●被保険者と別居の場合…
認定対象者の収入が厚生労働省通達に基づく収入限度額未満で、被保険者からの仕送り額より少ないこと。

厚生労働省通達に基づく収入限度額
年齢 年間収入 月額換算 日額換算
60歳未満 ■ 130万円未満 108,334円未満 3,612円未満
60歳以上 ※ 180万円未満 150,000円未満 5,000円未満
  • ※60歳未満でも障害厚生年金の受給要件に該当している方は60歳以上と同じ

日本国内に住所を有する被扶養者の認定事務について

平成30年8月29日、厚生労働省保険局保険課長通知により、
日本国内に住所を有するご家族の方を被扶養者として認定する際は、続柄、同居の事実および生計維持関係の確認について、申立てのみによる認定は行わず、公的証明書類等に基づく認定を徹底するよう事務の取り扱いが示されました。

■身分関係(続柄・同居の事実)の確認
厚生労働省から示された取り扱いでは、戸籍謄本(抄本)や住民票の添付によって、被保険者と認定対象者の続柄を確認することとされています。
ただし、次の①②のいずれにも該当している場合は添付書類を省略できることとします。

①被扶養者異動届に被保険者と認定対象者の個人番号が記載されていること

②戸籍謄本(抄本)や住民票等によって、事業主が認定対象者の続柄を確認していること

■生計維持関係の確認
(1)認定対象者の収入の確認
国内認定対象者の年間収入が130万円未満(認定対象者が60歳以上または障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合は180万円未満)であることを公的証明書類等で確認する。
(2)被保険者と国内認定対象者が同一世帯である場合の確認
上記(1)の確認に加え、同一世帯であること公的証明書類等で確認する。
(3)被保険者と国内認定対象者が同一世帯に属していない場合の確認
上記(1)の確認に加え、国内認定対象者に対する被保険者からの送金事実と仕送り額について次の証拠書類で確認する。
①仕送りが振込の場合…預金通帳等の写し
②仕送りが送金の場合…現金書留の控えや写し

※①②いずれも、仕送り人が被保険者であって受取人が認定対象者であることがわかるもの。また、振込(送金)の日付(および回数)と金額から1年間の仕送り額がわかるもの。

※「現金の手渡し」など申立てのみによる申請は認められません。

※被扶養者認定後に実施する「被扶養者状況確認調査」にて仕送り実績の確認をするため、上記証拠書類は必ず提出できるように保管してください。事実が確認できない場合は、被扶養者として認められない場合があります。

※省略できる場合…認定対象者が16歳未満、または学生の場合(一部除く)

添付書類に関しては「」でご確認ください。なお状況によっては一覧表以外の書類を追加でお願いする場合もあります。