名 称 | 申請書 | Excel | 記入例 | こんなときに |
高齢受給者基準収入額適用申請書 |  |  |  | |
療養費支給申請書(立替) |  |  |  | (添付書類)
①「領収書」②「診療(調剤)明細書」③ケガの場合は「負傷届」 |
(立替)医科・調剤の場合「領収(診療)明細書(医科・調剤)」 |  |  |  | 「診療(調剤)明細書」が交付されなかった場合、本票の作成を依頼してください。 |
(立替)歯科の場合「領収(診療)明細書(歯科)」 |  |  |  | 「診療(調剤明細書」が交付されなかった場合、本票の作成を依頼してください。 |
療養費支給申請書(治療用装具) |  |  |  | 健康保険組合までご連絡ください |
療養費支給申請書(はり・きゅう) |  |  |  | 健康保険組合までご連絡ください |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ) |  |  |  | 健康保険組合までご連絡ください |
療養費支給申請書(海外) |  |  |  | |
(海外)診療内容明細書 |  |  |  | |
社会保険用国際疾病分類表
※「(海外)診療内容明細書」に添えて担当医にお渡しください。 |  |  |  | |
(海外)領収明細書(医科) |  |  |  | |
(海外)領収明細書(歯科) |  |  |  | |
傷病手当金請求書 |  |  |  | |
日常生活状況報告書 |  |  |  | |
限度額適用認定申請書 |  |  |  | |
限度額適用・標準負担額減額申請書
※市町村民税非課税者の場合 |  |  |  | |
限度額適用認定証紛失届 |  |  |  | |
食事療養標準負担額差額支給申請書 |  |  |  | |
特定疾病療養受療証申請書 |  |  |  | |
負傷届 |  |  |  | |
第三者行為による傷病届(交通事故) |  |  |  | |
第三者行為による傷病届 |  |  |  | |
念書 |  |  |  | |
誓約書 |  |  |  | |
事故発生状況報告書 |  |  |  | |
出産育児一時金内払金支払依頼書 |  |  |  | |
出産育児一時金請求書(受取代理用) |  |  |  | |
出産育児一時金請求書 |  |  |  | |
出産手当金請求書 |  |  |  | |
埋葬料(費)請求書 |  |  |  | |
移送費支給申請書 |  |  |  | |