ページ内を移動するためのリンクです。

KUMON

公文健康保険組合

文字サイズ変更
標準
大きく
最大
現在表示しているページの位置です。

申請書ダウンロード

保険証関連

名 称申請書Excel記入例こんなときに
被扶養者異動(認定)届
「扶養状況届出書」続柄より該当する届出書を下記よりダウンロードしてください。
「扶養状況届出書(配偶者)」別紙「雇用保険の失業給付に係る誓約書」は該当する場合は提出が必要
「扶養状況届出書(新生児)」
「扶養状況届出書(子/新生児以外)」別紙「雇用保険の失業給付に係る誓約書」は該当する場合は提出が必要
「扶養状況届出書(父母)」別紙「雇用保険の失業給付に係る誓約書」は該当する場合は提出が必要
「扶養状況届出書(その他)」別紙「雇用保険の失業給付に係る誓約書」は該当する場合は提出が必要
被扶養者 現況申立書※海外に在住し日本国内に住所を有しない家族で次に該当するとき提出が必要
①新たに被扶養者として申請するとき
②既に認定している被扶養者が海外に在住することになったとき
③被扶養者状況確認調査のとき
被扶養者異動(削除)届
保険証再交付申請書兼滅失届
健康保険記載事項変更・訂正届
保険証紛失届(資格喪失時)
任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書
任意継続被保険者 資格喪失申出書
任意継続被保険者保険料還付申請書
(本帳票は資格喪失申出書も兼ねています)
保険料の還付がある場合
資格喪失日が属する月以降の保険料を納付している場合、こちらの申請書を作成してください
資格喪失証明書交付申請書送り先を記載した返信用封筒を同封してください(切手不要)

保険給付関連

名 称申請書Excel記入例こんなときに
高齢受給者基準収入額適用申請書
療養費支給申請書(立替)(添付書類)
①「領収書」②「診療(調剤)明細書」③ケガの場合は「負傷届」
(立替)医科・調剤の場合「領収(診療)明細書(医科・調剤)」「診療(調剤)明細書」が交付されなかった場合、本票の作成を依頼してください。
(立替)歯科の場合「領収(診療)明細書(歯科)」「診療(調剤明細書」が交付されなかった場合、本票の作成を依頼してください。
療養費支給申請書(治療用装具)健康保険組合までご連絡ください
療養費支給申請書(はり・きゅう用)健康保険組合までご連絡ください
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)健康保険組合までご連絡ください
療養費支給申請書(海外)
(海外)診療内容明細書
社会保険用国際疾病分類表
※「(海外)診療内容明細書」に添えて担当医にお渡しください。
(海外)領収明細書(医科)
(海外)領収明細書(歯科)
傷病手当金請求書
日常生活状況報告書
限度額適用認定申請書送り先を記載した返信用封筒を同封してください(切手不要)
限度額適用・標準負担額減額申請書
※市町村民税非課税者の場合
送り先を記載した返信用封筒を同封してください(切手不要)
限度額適用認定証紛失届
食事療養標準負担額差額支給申請書
特定疾病療養受療証申請書
負傷届
第三者行為による傷病届(交通事故)
第三者行為による傷病届
念書
誓約書
事故発生状況報告書
出産育児一時金内払金支払依頼書
出産育児一時金請求書(受取代理用)
出産育児一時金請求書
出産手当金請求書
埋葬料(費)請求書
移送費支給申請書

保健事業関連

名 称申請書Excel記入例こんなときに
インフルエンザ予防接種補助金申請書
インフルエンザ予防接種「領収書等添付用紙」
インフルエンザ予防接種に係る領収書等の交付についてのお願い

家族健診「日本健康文化振興会」

名 称申請書Excel記入例こんなときに
家族健診のご案内
けんしんナビお申し込み手順
健診実施医療機関名簿

任意継続健診「日本健康文化振興会」

名 称申請書Excel記入例こんなときに
任継健診のご案内
けんしんナビお申し込み手順
健診実施医療機関名簿

その他

名 称申請書Excel記入例こんなときに
介護保険第2号適用除外届